|
|
 |
|
|
|
reportaget
Läkarvetenskapen tar hjälp av tandläkarna
Text:Mia Malmstedt Foto:Daniel Pedersen
Mellan Sahlgrenska sjukhuset och odontologen är det bara ett stenkast. Nu krymper avståndet.
Parodontologen Tord Berglundh ska nämligen hjälpa överläkare Gösta Granström med hans
örontransplanterade patienter. Inom parodontologin finns svar om implantat som medicinarna behöver.
Periimplantit hos patienter med öronproteser. Kan det verkligen existera? Ja, det tror de två Göteborgsprofessorerna som nyligen dragit igång ett gemensamt tvärvetenskapligt forskningsprojekt. Kopplingen kan verka udda, men det finns logik i resonemanget. Varför skulle det inte fungera likadant, oavsett om man genomborrar munnens slemhinna eller huden? De två forskarna Tord Berglundh, professor i parodontologi, och Gösta Granström, professor vid avdelningen för öron-, näs- och halssjukdomar, känner varandra sedan länge och har under åren diskuterat sina respektive fält. Någon gång under resans gång upptäckte de likheter hos patienter, som fått infektioner runt sina implantat. En gemensam fråga väcktes: kan periimplantit uppstå vid alla typer av benförankrade implantat?
Till Gösta Granström kommer patienter som har ansiktsdefekter på grund av missbildningar, cancerkirurgi, trauma eller brännskador. De får då vävnadsförankrade proteser. Benförankrade hörapparater är inte heller helt ovanligt i dag. Implantaten fästs med titanskruvar, på ett sätt som är snarlikt de metoder som används för tandimplantat. Konceptet med kraniofacial osseointegration är i dag spritt över hela värden. Trenden är tydlig, och likadan som för tandimplantat; det blir vanligare och vanligare med benförankrade proteser. Sahlgrenska sjukhuset – som var först i världen – har använt metoden sedan 1977 och hittills opererat cirka 1 600 personer. Numera ligger man på cirka 70 operationer per år. Arbetet har dock inte varit helt problemfritt. – Huden är olika tjock hos olika människor. I början såg vi att det gick bra att fästa implantaten på vissa patienter men inte på andra, berättar Gösta Granström. Intresset för patienternas problem och symtom fick forskarna att snegla på djurvärlden. Vad är den gemensamma nämnaren för djurens »främmande föremål« som genomborrar huden? Gösta Granström nämner horn, fjädrar och betar – och vanliga mänskliga naglar – som exempel. – Om du tittar på nageln så ser du att nagelbädden är mycket tunn. Likadant är det med huden där fågelns fjädrar går ut, och huden runt buffelns horn. Forskarna såg också att patienter som fått hud transplanterad, mer komplikationsfritt kunde få ett titanimplantat. Den transplanterade huden är nämligen tunnare, stramare och ligger direkt på benet. Sagt och gjort. En ny operationsteknik utvecklades, så kallad subkutan vävnadsreduktion. Underhuden tas bort och huden blir därmed som en kälkbacke ner mot implantatet. Med detta blev lyckandefrekvensen högre men fortfarande kvarstår viss problematik. En del patienter får problem med inflammation. Ibland går denna att avhjälpa med noggrann hygien, men hos en liten grupp kvarstår symtomen – som i grund och botten är mycket lika de som en parodontit- eller periimplantitpatient kan få.
Bilden till vänster: Här ska ett öra fästas. Bilden visar en normal hudgenomföring vid implantat, patienten visar inga symtom som tyder på problem. Foto:Gösta Granström. Bilderna till höger: Mjukvävnadsbiopsi från en av Gösta Granströms patienter. Snittet bekräftar att gränszonen mot implantatet, på vänster sida, visar ett större inflammationscellsinfiltrat. Till höger en översiktsbild, till vänster en inzoomning av snittets övre del. Foto: Tord Berglundh.
STORA PROBLEM HOS TIO PROCENT
Gösta Granström är själv tandläkare i botten och började fundera över om hans patienters problem skulle gå att lösa på samma sätt som om de uppstått i munhålan. –Läkare kan generellt ganska lite om tänder och har svårt att tänka ur odontologisk synvinkel. Men parodontit-forskningen har varit mycket aktiv och jag visste att Tord Berglundh har massor av idéer, säger han. Titanimplantat ger inga större problem hos 90 procent av patienterna. Men hela tio procent har stora problem, med bennedbrytning och kraftig inflammation. Siffrorna ser likadana ut för både transmukosala och perkutana implantat. Det fick forskarna att börja undra: ligger det genetiska faktorer bakom? Ett kliniskt graderingssystem togs i bruk på avdelningen för öron-, näs- och halssjukdomar. Patienternas besvär graderades från 0 till 4, där 0 står för fullt frisk hud.
FINT I BÖRJAN
En etta på skalan motsvarar hud som är röd och kliande. Två står för rött, kliande och fuktigt. Vid förekomst av granulationsvävnad – som är smågrynig och lättblödande – ges en trea. Fyra på skalan är kraftig inflammation med varbildning. – Patienterna behöver följas över tid. Precis när stygnen tas bort ser det nästan alltid fint ut. Men efter en månad kommer bekymren, säger Gösta Granström. Först och främst handlar det om att lära patienterna sköta implantatet rätt.
– Varje gång man går genom huden så händer det saker. Huden är levande. Celler lossnar, vätska avdunstar. Allt detta fastnar i skarven mellan hud och implantat, där bildas en massa som liknar gulbrunt öronvax. Det ska göras rent med tops eller mjuk tandborste, samt tvål och vatten, morgon och kväll. Likt tandläkare eller tandhygienister får vårdpersonalen förklara och visa. Patienten får träna och komma tillbaka för kontroller. Kvarstår symtomen behandlas de på diverse olika sätt, med örondroppar, lapis som etsar bort granulationsvävnad, eller antibiotika. Som sista utväg görs ett nytt kirurgiskt ingrepp, då den inflammerade vävnaden tas bort. Men problemen har en tendens att komma tillbaka.
– Vi har odlat på bakterierna för att se om någon särskild bakterieart står bakom fynden. Det har vi dock inte kunnat påvisa.
Som ett led i samarbetet med Tord Berglundh har Gösta Granström börjat undersöka sina patienter med samma metoder som används av parodontologerna: sondering och mätning av fickdjup. – Munslemhinna och hud är naturligtvis inte samma sak. Bakteriefloran skiljer sig också åt. Men symtomen verkar ändå vara likadana, säger Tord Berglundh, och fortsätter: –Symtom i munnen kan ofta vara dolda, det är svårt att avgöra vad man ser. Tandköttet är lättare att läsa av än slemhinnan vid implantat. Det går inte att arbeta utan sonden. Huden i sin tur är tjockare och annorlunda uppbyggd. Kanske behövs särskilda instrument för att mäta inflammationen även där. Tord Berglundh har nu fått biopserat material från Gösta Granströms patienter. Dessa biopsier har preparerats så att markörer fäster till cellerna och det går att se hur materialet är uppbyggt. – Vi använder oss av molekylärbiologiska tekniker som bygger på igenkänning av basstrukturerna. Markörerna färgar cellen så att den går att känna igen, och vi ser då vilken typ av celler vi har att göra med, förklarar han.
EFTERLYSES: BÄTTRE STATISTIK
Förekomsten av periimplantit generellt är fortfarande omtvistad. För Tord Berglundh är dock saken klar: periimplantit är den vanligaste implantatkomplikationen och sjukdomen är dessutom vanligt förekommande.
– Jag brukar använda mig av följande räkneexempel: tänk dig att du har 20 patienter med fem implantat var, det blir 100 implantat. Fem av dessa implantat går förlorade, 95 procent sitter kvar. Den siffran låter ju bra. Men tänk om det rör sig om fem patienter, som förlorat ett implantat vardera. Då lider ju plötsligt 25 procent av patienterna av implantatförlust, och det är inte lika tillfredsställande. Data saknas, menar Tord Berglundh. Den statistik som finns i dag är huvudsakligen implantatbaserad, inte patientbaserad.
– Forskningen måste förändras så att data kan användas på ett bättre sätt av tandläkaren för att informera patienterna.
DEN VIKTIGA HYGIENEN
Precis som för Gösta Granströms patienter är det hygien som gäller vid behandling av periimplantit. Med rätt teknik är sannolikheten stor att besvären läker ut. Vid svårare patologi, med varbildning och minst sex millimeters fickdjup bör man gå vidare med en röntgenbild för att se om den visar bendestruktion. – Man kan också göra en kirurgisk fickeliminering, då man för ner vävnaden runt implantatet, ibland till och med så långt ner att man exponerar gängorna – det är ingen fara i sig, blottade gängor klarar man att hålla rena, säger Tord Berglundh.
De få patientbaserade studier som finns runt periimplantit vid orala implantat visar en förekomst på någonstans mellan 28 och 56 procent. Hur vanligt det kan vara hos patienter med perkutana implantat återstår att se. Studier på patienter med exempelvis lårbensproteser är på gång.
– Jag är säker på att vi kommer att se samma resultat. Det hela är fullt logiskt, säger Gösta Granström.
|
|
|
|